Endometrioza bez tajemnic. Dr Magdalena Biela o tym, jak działa KOS-Endo

Pracuje Pani w jedynym w województwie mazowieckiem i w jednym z ośmiu w Polsce ośrodków referencyjnych leczenia endometriozy. Jakie świadczenia oferujecie?

Wojskowy Instytut Medyczny – Państwowy Instytut Badawczy (WIM-PIB) spełnił rygorystyczne kryteria kadro we, sprzętowe i jakościowe oraz wymóg wykonania odpowiedniej liczby zabie gów w głębokiej endometriozie, dlatego uzyskał status Centrum Diagnostyki i Leczenia Endometriozy. Już wcześniej zapewnialiśmy pełne spektrum opieki: diagnostykę (USG eksperckie, rezonans, TK, scyntygrafię w uzasadnionych wskazaniach), konsultacje wielospecjali styczne, leczenie zachowawcze w poradni przyszpitalnej oraz leczenie operacyjne – głównie małoinwazyjne (laparoskopia, system da Vinci), często w zespołach wielospecjalistycznych (ginekolog, chirurg, urolog). Zapewniamy też systematyczne kontrole po zabiegu w przeznaczonej do tego poradni.

Co się zmieniło po 1 lipca?

Nowe świadczenie – kompleksowa opieka nad pacjentką z endometriozą (KOS-En do) – obejmuje obecnie chore kwalifikowane do leczenia operacyjnego. Wymagane jest skierowanie do oddziału ginekologii (ginekologii onkologicznej lub ginekologiczno--położniczego). Program zapewnia: > etap przedhospitalizacyjny – szczegółowy wywiad, badanie ginekologiczne, USG eksperckie z mapowaniem ognisk, zlecane badania dodatkowe (np. MR, TK, kolonoskopia, scyntygrafia nerek) oraz konsyliarną decyzję o zakresie i terminie operacji; > hospitalizację z leczeniem operacyjnym zgodnie z ustalonym planem; > opiekę pooperacyjną – co najmniej dwie wizyty kontrolne (do 21. dnia i ≥3 miesiące po wypisie), z możliwością dalszych wizyt (po 6 miesiącach, a następnie co 12 miesięcy przez trzy lata).

Kto kwalifikuje się do programu?

Pacjentki z rozpoznaną endometriozą i wskazaniami do operacji, m.in. utrzymującymi się mimo leczenia I/II rzutu: bólem, obfitymi krwawieniami, objawami gastroenterologicznymi; pacjentki z nietolerancją/przeciwwskazaniami do farmakoterapii; chore z niepłodnością, gdy podejrzewamy wpływ endometriozy oraz pacjentki z zagrożeniem narządowym (np. krytyczne zwężenie jelita, zwężenie moczowodu z wodonerczem). Preferowane jest skierowanie od ginekologa prowadzącego. Osoby dopiero diagnozujące dolegliwości lub niewymagające operacji pozostają pod opieką ambulatoryjną.

Jak wygląda dostęp do poradni?

Po ogłoszeniu listy centrów odnotowaliśmy bardzo duży napływ zgłoszeń, także od kobiet z podejrzeniem choroby. Dla nich uruchomiliśmy Poradnię Ginekologii Endokrynologicznej, Niepłodności i Endometriozy. Terminy pierwszorazowe wydłużyły się, ale w pilnych sytuacjach staramy się przyspieszać kwalifikację. Liczba zgłoszeń nie przekłada się liniowo na liczbę wykonanych operacji – te są planowane z wyprzedzeniem i ograniczane czasochłonnością zabiegów, długością hospitalizacji oraz limitem kontraktowym.

Czy ośrodek prowadzi pacjentkę po operacji?

Tak. Poza obligatoryjnymi wizytami (≤21 dni i ≥3 miesiące) zapewniamy – zależnie od potrzeb – wsparcie leczenia bólu, nie płodności, fizjoterapię uroginekologiczną, konsultacje dietetyczne i psychologiczne, a w razie wyłonienia stomii – poradnictwo stomijne. Kolejne wizyty (po 6 miesiącach i co 12 miesięcy przez 3 lata) mogą odbywać się u nas lub w innym ośrodku.

Jak często operujecie endometriozę i jak planujecie zakres zabiegu?

Operujemy wyłącznie wtedy, gdy są ku temu wskazania. Dążymy do wykonania jednej, dobrze zaplanowanej operacji o adekwatnym zakresie. W przeszłości przy niedostatecznej diagnostyce zdarzały się wielokrotne „oszczędzające” zabiegi (np. samo wyłuszczenie torbieli), pozo stawiające głębokie ogniska. Dziś szczegółowa diagnostyka (USG eksperckie/ MR) pozwala precyzyjnie zaplanować leczenie i zminimalizować ryzyko reoperacji. Uwzględniamy plany prokreacyjne, optymalny timing zabiegu oraz zabezpieczenie płodności. Reoperacje w głębokiej endometriozie są trudniejsze i obarczone większym ryzykiem.

Istnieje alternatywa dla chirurgii?

U większości kobiet skuteczne jest po stępowanie zachowawcze: edukacja, modyfikacja stylu życia i diety, fizjoterapia, leki przeciwbólowe oraz hormonalne (I rzut: dwuskładnikowe metody antykoncepcji lub progestageny – tabletki, systemy wewnątrz maciczne, implant). Przy nieskuteczności/ nietolerancji – II rzut: analogi/antagoniści GnRH z terapią add-back, dziś częściowo refundowane w wybranych wskazaniach. Celem farmakoterapii jest kontrola objawów i spowolnienie postępu choroby oraz redukcja ryzyka nawrotu po operacji. Po zabiegu, jeśli nie wykonano leczenia radykalnego i pacjentka nie planuje od razu ciąży, zwykle rekomendujemy kontynuację terapii hormonalnej. Ważna jest fizjoterapia uroginekologiczna i praca nad przewlekłym bólem.

Jak długo trwa leczenie endometriozy?

To choroba przewlekła – objawy zwykle występują od pierwszej miesiączki do meno pauzy (z małym odsetkiem dolegliwości po menopauzie). Nasilenie może się zmieniać, dlatego leczenie jest etapowe i indywidualizowane: od skutecznej terapii zachowawczej po leczenie operacyjne w odpowiednim momencie. Po operacji często utrzymujemy farmakoterapię, by wydłużyć efekt.

Jakie badania są kluczowe w diagnostyce i kontroli?

Po dokładnym wywiadzie i badaniu ginekologicznym wykonujemy USG eksperckie endometriozy głębokiej (zgodnie z konsensusem IDEA i kryteriami MUSA), z oceną macicy, jajników, przymacicza, więzadeł krzyżowo-macicznych, pochwy, pęcherza, odbytnicy oraz ruchomości struktur i zrostów, obowiązkowo oceniamy nerki pod kątem wodonercza. Uzupełniająco możemy zlecić MR miednicy według właściwego protokołu (z opisem radiologa doświadczonego w endometriozie). Część postaci (np. minimalna/otrzewnowa) może nie być widoczna w obrazowaniu. Dodatkowo – zależnie od wskazań – kolonoskopia, TK klatki piersiowej (podejrzenie zmian opłucnowo-przeponowych) czy scyntygrafia nerek (ocena funkcji).

Badania są finansowane przez NFZ?

Tak. USG eksperckie jest obecnie elementem etapu przedoperacyjnego w KOS--Endo; osobne świadczenie ambulatoryjne dla USG eksperckiego jest procedowane. MR, kolonoskopia, TK i scyntygrafia są finansowane w odpowiednich wskazaniach. W naszej poradni od lat wykonujemy USG eksperckie w ramach NFZ.

Czy budżet na leczenie endometriozy powinien być większy?

Potrzeby są duże (m.in. kumulacja pacjentek wymagających zaawansowanych zabiegów, które do tej pory były nieadekwatnie wycenione), możliwości ośrodka pozwalają na wykonanie większej liczby zabiegów, jednak rzeczywiście ogranicza nas kontrakt z NFZ. Rozsądne podnoszenie finansowania pozwoliłoby skrócić kolejki do procedur wysokospecjalistycznych.

Na co jeszcze warto zwrócić uwagę pacjentek?

KOS-Endo jest przeznaczony dla kobiet z rozpoznaną endometriozą i wskazaniami do operacji. Osoby z podejrzeniem choroby lub bez wskazań zabiegowych powinny zgła szać się do poradni specjalistycznej (u nas: Poradnia Ginekologii Endokrynologicznej, Niepłodności i Endometriozy). Nie warto bagatelizować objawów – wczesna, celowana diagnostyka ułatwia dobranie optymalnego leczenia.